DECLARATION POUR APPROBATION A L’INTERVENTION

Veuillez lire attentivement ce document, vous devrez le signer le matin de l’intervention á la clinique.

Je, soussigné(e) (nom du patient) …………………………………………………………………………………. déclare avoir été informé(e), de la part de HairPalace, sur l’intervention prévue. J’ai compris que malgré les soins les plus attentifs, il n’est pas possible de prévoir de façon exhaustive tous les risques chirurgicaux relatifs à l’intervention et les risques post-opératoires ainsi, j’accepte les risques. Je suis persuadé(e) de ce que  les avantages prennent le dessus par rapport aux risques mentionnés. Par cette déclaration, je prends la responsabilité absolue pour ma décision relative à la réalisation de l’intervention.

Avant l’opération (intervention), j’ai participé à une (des) consultation(s) lors desquelles, – outre ce qui est mentionné ci-dessus, en tenant compte aussi de la durée prévue de l’intervention – j’ai décidé de moi-même, de la mesure, des zones, de l’étendu et de l’emplacement nécessaires de l’intervention. Je déclare avoir tenu compte de ces aspects lors de ma décision et, je m’engage à respecter les suggestions et conseils médicaux dont j’étais également informé(e) et qui s’avèrent nécessaires pour atteindre le résultat de guérison complet. Je déclare avoir obtenu les informations détaillées exhaustives concernant l’opération (intervention), mon état de santé ainsi que les changements issus de l’intervention, en particulier concernant le résultat prévu et le déroulement de l’opération. Je déclare avoir pu poser toutes les questions qui me préoccupaient et avoir obtenu toutes les réponses.

Je déclare aussi avoir informé la clinique, de façon exhaustive, de mon anamnèse, de mon état de santé général et de tous les facteurs pouvant avoir une influence  sur la guérison y compris quelconque facteur (tabagisme également) qui peut se présenter comme facteur de contre-indication à l’intervention chirurgicale (par ex. : diabète, autre maladie métabolique, insuffisance respiratoire ou cardiaque, maladie contagieuse, problème de cicatrisation, hémophilie, sensibilité aux médicaments, etc). D’après mes connaissances, je ne souffre pas de maladie plus grave qui pourrait avoir une influence sur la réussite du traitement , je ne suis pas enceinte. Je prends acte du fait que la non communication de ces informations pourra provoquer de sérieuses complications chirurgicales lors de et suite à l’intervention. Au cas où j’en prends connaissance, j’en informe sans délai le médecin traitant, intervenant.

L’on m’a fait informé(e) du fait qu’outre les risques généraux des opérations (saignements, gonflement, inflammation locale ou générale, contamination, problèmes de cicatrisation, autres problèmes dus à la charge opératoire de l’organisme ou survenus durant la période post-opératoire), des déformations, des hémorragies, une décoloration de la peau, des cicatrices d’épaisseurs variées, etc provoquant principalement des problèmes esthétiques, pourront avoir lieu suite à l’opération.

En cas de problème ou de quelconque séquelle, j’informe immédiatement la clinique, faute de cette information, la clinique refusera toute responsabilité. L’on ma également informé(e) du fait que la réaction bilogique de l’organisme ainsi que la durée de cette réaction sont variables ainsi, en fonction de la nature de l’opération (intervention) et de la réaction de mon organisme, le résultat prévu et la période de guérison définitive pourront être différents de la moyenne.

Je déclare avoir tenu compte de tous ces aspects lors de ma décision et, je m’engage à respecter les instructions et conseils médicaux nécessaires à la guérison complète (par ex. : calme au lit, repos, régime, non exposition des zones traitées au soleil ou à des produits cosmétiques, contacter la clinique en cas de symptômes alarmants, se présenter à l’examen de contrôle prévu, etc). Je prends aussi connaissance du fait que le résultat esthétique défintif acquis grâce à l’opération (intervention) ne peut être atteint qu’au bout de 15 mois au plus tôt, suite à l’opération.

Au cas où, lors de l’opération, le médecin se rend compte d’un symptôme nécessitant des interventions ayant pour objectif de supprimer le danger de mort ou nécessitant la modification de la technique opératoire ayant pour objectif d’atteindre un meilleur résultat, j’autorise le médecin à effectuer ses interventions sur moi ou à modifier la technique opératoire.

J’ai été informé(e) aussi du fait que les médecins intervenants lors de l’opération ne prennent que de la responsabilité professionnelle pour leur intervention, à savoir: ils réalisent ou font réaliser l’opération au meilleur de leur connaissance, avec soins et prudence exigés par le Loi sur la Santé.

Je prends acte du fait et j’accepte que conformément aux mesures afférentes, l’expert médical dispose d’une assurance responsabilité médecin et, les conditions de sa prise de risque financier lié à l’opération correspondent à celles mentionnées dans son contrat d’assurance responsabilité ainsi, en cas de réclamation esthétique par exemple, il ne prend aucune responsabilité financière. Au cas où, en rapport avec la présente intervention, une nouvelle opération aurait lieu au sein d’un autre institut, sans que le médecin traitant et la clinique en soient préliminairement informés et invités à intervenir ou à coopérer, toute responsabilité prendra fin de la part du médecin traitant ainsi que de la clinique.

En prenant acte de ce qui précède, en toute connaissance de cause, je donne mon autorisation écrite pour la réalisation de l’opération. Si lors de l’intervention, il s’avère que, pour une raison imprévue, le traitement devra être prolongée ou modifié, je donne mon autorisation à le faire. Dans le but d’une documentation médicale et d’une activité scientifique, j’autorise la prise de photos de moi-même et de mon intervention.

 

Nom du patient:

Adresse:

Téléphone:

Budapest, 201

Signature du patient :